|
Technik
Die offene Operation erfolgt von
Medianschnitt und der laparoskopische Eingriff über 5-6 Trokare, die allesamt im
Oberbauch und Mittelbauch platziert werden. Die Trokarpositionen unterscheiden
sich prinzipiell nicht vom RNYGB und LAGB. Sie werden jedoch etwas weiter kaudal
platziert, um die weiter distal liegende Gastroileostomie und das terminale
Ileum zu erreichen. Beim BPD wird das Fassungsvermögen des Magens
ebenfalls mit Hilfe einer Klammernaht reduziert. Nach Skelettieren der großen
Kurvatur wird ein Fenster im Bereich des Omentum majus geschaffen, welches eine
treppenfömige Resektion des Magens erlaubt. Das Fassungsvermögen des Magens für
die Nahrung beträgt dann maximal 200 – 300 ml. Bei dieser Operation wird
eine funktionelle Verkürzung des Dünndarms vorgenommen. Das Jejunum wird etwa
250 cm von seiner Einmündung in den Dickdarm abgetrennt und mit dem
Magenpouch anastomosiert. Die Anastomose wird am besten mit fortlaufender
Handnaht ausgeführt. Die Verwendung von linearen Klammernahtgeräten ist
ebenfalls möglich
Von der Verwendung von Zirkulärstaplern ist abzuraten, da
das Ileum nur sehr schwer oder nicht für das Instrument ausfdehnbar ist.
Eine Magensonde wird über die Neuverbindung von Magen und Darm gelegt. Eine
„Blauprüfung“ zeigt die „Dichtigkeit“ aller vorgenommenen Veränderungen. Die
Entero-entero-Anastomose erfolgt zwischen 50 cm und 75 cm von der Bauhinschen
Klappe entfernt als funktionelle Seit-zu-Seit-Anastomose mit Hilfe eines
linearen Klammernahtgerätes oder als komplette Handnaht-Anastomose. Die
Verwendung von Zirkulärstaplern ist problematisch, da das Ileum einen sehr
dünnen Durchmesser aufweist und damit ein Einführen des Instrumentes
erschwert.
Komplikationen
Sie sind vom Magenbypass prinzipiell nicht verschieden. Die Letalität für
den offenen BPD betrug weniger als 0,5 %. Die Metanalyse von Buchwald et al.
(2004) gibt eine Letalität von 1,1 % an, wobei hier laparoskopische und offene
Operationen berücksichtigt wurden. Operationstechnische Komplikationen werden zu
meist durch Staple-line-Blutungen und Insuffizienzen hervorgerufen. Die
Häufigkeit septischer Komplikationen (Abszesse) ist vergleichbar mit dem RNYGB.
Späte Komplikationen sind meist Mangelzustände.
Lebenslange Supplementation ist bei Malabsorption essentiell
Am häufigsten sind Eisenmangelanämien, die besonders bei
menstruierenden Frauen auftreten. Anastomosenulzera treten häufiger bei Männern
auf und werden durch Alkohol- und Zigarettenkonsum begünstigt. Mehr als 2/3
entstehen im ersten Jahr nach der Operation. Sie sind durch Medikamente in 94 %
zum Abheilen zu bringen, wenn das Rauchen aufgegeben wird. Entstehen Stenosen,
so sind Dehnungen notwendig. In seltenen Fällen muß eine operative Revision
erfolgen. Eine medikamentöse Prophylaxe kann die Häufigkeit auf 3,2 % senken.
Die Osteoporose ist oftmals Folge eines sekundären Hyperparathyreoidismus.
Langfristig kann ein Kalziummangel entstehen.
Anämien sind mit
einer Häufigkeit von bis zu 40 % ist sie in erster Linie auf einen Eisenmangel
durch eingeschränkte Resorption und einen Vitamin B12-Mangel zurückzuführen.
Anastomosenulzera nach der BPD kommen bei Männern häufiger vor
und steht im Zusammenhang mit dem Alkohol-und Nikotinkonsum. Die meisten Ulzera
treten im ersten Jahr nach der Operation auf, weshalb Protonenpumpeninhibitoren
für mindestens 18 Monate verabreicht werden sollten.
Neurologische Komplikationen, wie die periphere Neuropathie und die
Wernicke-Encephalopathie treten auf, wenn eine länger andauernde erhebliche
Nahrungseinschränkung zu beobachten war. Patienten, die ausreichend essen und
B-Vitamine erhalten, weisen diese Auswirkungen nicht auf. Nachuntersuchungen von
Scopinaro von 1450 Patienten zeigten keinerlei neurologische Komplikationen.
Risikopatienten können mit Thiamin behandelt werden.
Eiweißmangel macht sich durch Anämie, Kachexie, Ödeme und
Haarverlust bemerkbar. Die Restmagengröße hat dabei einen entscheidenden Einfluß
auf die Entwicklung eines Eiweißmangels. Der „Schlauchmagen“ (größeres
Restvolumen) zeigt weitaus seltener einen Eiweißmangel als die quere subtotale
Magenentfernung. Eine Eiweißsubstitution sollte prophylaktisch erfolgen. Es kann
sich eine kurzzeitige parenterale Substitution notwendig machen.
Nierensteine können durch eine verstärkte Oxalatresorption entstehen.
Analerkrankungen werden durch vermehrt breiige Fettstühle
hervorgerufen (Scopinaro et. al., 1999):
4.3 % Hämorrhoiden
1.9% Analrhagaden
0.4% Perianalabszesse
3.5% Akne
0.5 % Furunkel
Nachtblindheit kann sich in 3 % durch eine mangelhafte
Vitamin-A-Aufnahme entwickeln.
Dumping-Syndrom nach BPD ist nicht selten.
Dumping
nach Konsum von Süßigkeiten ist möglich. Die typischen vasomotorischen Phänomene
fehlen, das auf das Fehlen spezifischer Rezeptoren im Ileum zurückzuführen
ist.
Effektivität der Gewichtsreduktion
Sie beträgt zwischen 65 % und 75 % (EL 4, EAES) und ist
gegenüber restriktiven Verfahren langzeitstabil (Langzeituntersuchungen über 25
Jahre).
BPD (Scopinaro) ist die einzige Operationstechnik
mit Langzeitstabilität im Gewichtsverlauf |
