Laparoskopische biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS)
Diese Technik ist in ihrer Gewichtsreduktion dem BPD gleichwertig, allerdings mit dem Vorteil des Erhalts des Pylorus. Sie wurde von Tom R. DeMeester zur Behandlung des Gallerefluxes entwickelt. In Jahre 1988 hat Douglas Hess erstmals die Kombination mit dem BPD zur Gewichtsreduktion in „offener Technik“ vorgenommen. Die Ergebnisse im Gewichtsverlust und der Lebensqualität (Essverhalten) waren überzeugend. Michael Gagner (New York, USA) hat 1999 diese Technik zum ersten Mal laparoskopisch ausgeführt. Das Verfahren erfreut sich zunehmender Beliebtheit, da es eine exzellente Gewichtsreduktion verbunden mit einer sehr guten Lebensqualität nach einem Jahr bietet. Ein Dumping-Syndrom tritt durch Erhalt des Pylorus nicht auf. Die gastrointestinalen Nebenwirkungen in den ersten Monaten nach der Operation sind zunächst schwerwiegender als nach einem RNYGB, da der Schlauchmagen anfangs nur verzögert transportiert und der Darm sich funktionell adaptiert. Sie treten jedoch zunehmend in den Hintergrund.
Abb. 1. Prinzip der bilipankreatischen Diversion mit Duodenalswitch. Neben der Schlauchmagenbildung, dem Erhalt des Pylorus und der Bildung eines Common-Channels von 75 – 100 cm ist die Länge der alimentären Schlinge bedeutsam (mindestens 150 cm).
Technik
Die BPD-DS mit Schlauchmagenbildung (Sleeve-Gastrektomie) ist ein sehr komplexer Eingriff. Die Schlauchmagenbildung sollte entlang eines 34 bis 60 French Bougies entlang erfolgen. Dazu wird die gesamte große Kurvatur mit dem Ultraschalldissektor skelettiert. Die Skelettierung sollte bis zum His’schen Winkel erfolgen. Der gesamte Fundus muß entfernt werden, da hier das Ghrelin produziert wird und eine spätere Aufdehnung des Magens erfolgen kann. Die Resektion erfolgt mit linearen Klammernahtinstrumenten, so dass lediglich 10 bis 30 % des Originalmagens (100 – 150 ml Füllungsvermögen) übrig bleiben. Das Antrum (6 cm vom Pylorus) ist ein starker Muskel, der sich mit den gebräuchlichen Klammernahtinstrumenten nur schwer durchtrennen lässt. Zur Erhaltung der Transportfunktion des Antrums wird dieses in der Regel belassen und die Resektion beginnt 6 cm oral vom Pylorus entfernt. Die langen Klammernahtreihen bieten ein hohes Blutungspotenzial und zeigen gelegentlich Undichtigkeiten, so dass sich die komplette Übernähung empfiehlt. Die Verwendung von Klammernahtreihen-Verstärkungen kann das Blutungsrisiko drastisch senken (s. Kap.3.1.). Nach Dissektion des distalen Magens und Präparation im Bereich der großen Kurvatur muss entschieden werden, ob die Operation in einem Schritt oder in zwei Etappen erfolgen soll. Zur Komplettierung der Operation macht sich dann die Darstellung des Duodenums notwendig, welches auf einer Länge von mindestens 1,5 cm vollständig isoliert wird. Die Strukturen im Bereich des hepato-duodenalen Ligaments sind eindeutig zu identifizieren, bevor mit einem linearen Klammernahtgerät horizontal der Duodenalstumpf verschlossen wird. Die Arteria gastroduodenalis wird erhalten. Die Präparation im Bereich des Duodenalstumpfes wird zur Vermeidung von Pankreasverletzungen und Gefäßblutungen sehr subtil mit dem Ultraschalldissektor durchgeführt. Nach Durchtrennung des Duodenums erfolgt die Umlagerung des Patienten von einer Antitrendelenburg-Position in eine Trendelenburg-Position. Das Operationsteam wechselt nunmehr auf die linke Seite des Patienten (Operateur und Kameramann). Zunächst Aufsuchen des Zökums. Vielfach wird die zusätzliche Appendektomie durchgeführt, da spätere Schmerzsymptome im rechten Unterbauch im Bereich der Anastomose fehlgedeutet werden können. Von der Bauhin’schen Klappe wird dann die Länge des Darmes für den gemeinsamen Transport von Nahrung und Verdauungssäften (Fachbegriff: Common Channel: CC) gemessen, welcher zwischen 75 cm und 100 cm betragen sollte. Es erfolgt an dieser Stelle der späteren Enteroanastomose entweder eine Clip- oder Fadenmarkierung (Naht). Anschließend wird die gesamte Darmlänge weiter ausgemessen, um einen alimentären Kanal von 200 – 300 cm Länge zu erreichen. Dementsprechend wird nach Ausbildung eines Mesenteriumfensters die Darmkontinuität mit einem Klammernahtgerät durchtrennt, der bidigestive Schenkel wird mit der Markierung im Bereich des Ileums fixiert und dort eine Entero-Entero-Anastomose ausgeführt. Dazu werden die beiden parallel aneinander gelegten Darmschenkel antimesenterial mit dem Ultraschallgerät eröffnet und ein Klammernahtgerät eingebracht. Nach Auslösen der Anastomose werden die Öffnungen im Bereich beider Dünndarmschenkel durch Einzelknopfnähte oder fortlaufende Naht verschlossen. Die Ausführung der Duodenoileostomie erfolgt am sichersten in der End-zu-Seit-Anastomose durch Handnaht (Weiner et al., 2004). Dazu wird nach Legen von Ecknähten zunächst nach Eröffnung des Duodenums und des Ileums die Hinterwandanastomose durch eine fortlaufende Naht hergestellt. Nach Platzierung einer Kalibrationssonde von mind. 8 mm Außendurchmesser über die Anastomose wird dann die Vorderwand ebenfalls mit fortlaufender Nahttechnik verschlossen. Diese Anastomose kann durch Methylenblauprüfung auf ihre Dichtigkeit hin überprüft werden. Dazu ist der aborale Darmschenkel mit einer atraumatischen Fasszange abzuklemmen. Alle Mesenterialdefekte werden durch nichtresorbierbare Naht verschlossen. Beide Anastomosen werden durch weiche Drainagen gesichert. Die zusätzliche Cholezystektomie erfolgt im Rahmen der biliopankreatischen Diversion in allen Fällen, da eine spätere ERCP nicht mehr möglich ist und die Häufigkeit von Gallensteinbildungen sehr hoch ist. Am Ende der Operation werden der resezierte Magenanteil, die Gallenblase und der Appendix in einem Beutelsystem platziert und über eine Mini-Inzision entfernt. Lebenslange Betreuung notwendig: Wegen der möglichen Mangelaufnahme von Vitaminen und Mineralstoffen benötigen die Patienten eine lebenslange Substitution mit diesen Substanzen.
