Historisch wurde der Schlauchmagen als Mill-Procedure und selbständiger Eingriff bereits in den 70 er Jahren eingesetzt. Später wurde die Schlauchmagenbildung zum BPD-DS hinzugefügt, um einerseits die Ulkusrate zu senken und andererseits eine Restriktion für einen Gewichtsverlust zu erzeugen. Die Original-Pouchgröße (Restmagenvolumen) betrug 150 bis 200 ml, was offensichtlich zu groß ist, um eine lebenslange Restriktion aufrechtzuerhalten. Die Untersuchung der gastrointestinalen Hormone, insbesondere des Ghrelin, heben zeigen können, daß durch die Resektion des Fundus die Ghrelinproduktion gesenkt werden kann. Damit wird das Hungergefühl eingeschränkt. Langer et al. (2005) haben nachweisen können, daß nach Sleeve-Gastrektomie der Ghrelin-Spiegel drastisch fällt (präoperativ: 109.6 +/- 32.6 fmol/ml; am 1.postop. Tag: 35.8 +/- 12.3 fmol/ml, p=0,005) und auch niedrig bleibt (bis 6 Monate gemessen). Im Gegensatz dazu zeigten Magenband-Patienten keine Veränderungen am 1. p.o. Tag (71.8 +/- 35.3 fmol/ml vs 73.7 +/- 24.8 fmol/ml, P=0.441). Allerdings stiegen dann 1 Monat p.o. die Spiegel an (101.9 +/- 30.3 fmol/ml vs 73.7 +/- 24.8 fmol/ml, P=0.028) und blieben auch 6 Monate p.o. hoch (104.9 +/- 51.1 fmol/ml vs 73.7 +/- 24.8 fmol/ml, P=0.012). Hieraus resultieren die bessere Gewichtsabnahme und auch das Fehlen von Hungergefühlen. Allerdings gibt es inzwischen auch Studien, die belegen, daß die hormonalen Effekte nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar sind.
Technik
Die Resektion erfolgt parallel der kleinen Kurvatur. Es kann mit einer 3 bis 4-Trokar-Technik operiert werden. Sie beginnt 4-6 cm vom Pylorus unter Erhalt des Antrums und reicht bis zum His-Winkel, so daß der Fundus komplett mit reseziert wird. Die Verwendung von Kalibrationstuben kann hilfreich sein. Es hat sich bei alleiniger Schlauchmagenbildung (ohne geplante Zweitoperation) ein Durchmesser von 32 French als Standard entwickelt. Bei einem Duodenalswitch empfiehlt M. Gagner immerhin 60 French Durchmesser. Die Verwendung von Klammernahtverstärkungen beschleunigt den Eingriff wesentlich, da keinerlei Blutungen aus den Klammernahtreihen auftreten und somit aufwendige Umstechungen entfallen. Leckagen (Undichtigkeiten) im His-Winkel können sie jedoch nicht vollständig verhindern.
Ergebnisse Die Letalitätsangaben
schwanken. In Anbetracht der Risikosituation gibt es keine 0%-Letalität.
Baltasar et al. (2005) als eines der Zentren mit der größten Erfahrung in Europa
geben eine Letalität von 3,2 % an. Aus den Erfahrungen von M. Gagner wissen wir,
daß bei einem BMI von über 60 der BPD-DS in einer Sitzung mit einer Letalität
von über 6 % gefolgt wein kann, weshalb er als Erster den Schlauchmagen als
ersten Schritt eines BPD-DS eingeführt hat. Es häufen sich Berichte (Frankreich,
Spanien), wo nach Klammerundichtigekeiten mit Komplikationen (Aszesse) der
gesamte Magen entfernt werden musste. Bei diesen Operationen starben 20 – 33 %
der Patienten, weshalb das verfahren nicht als Bagatelle angesehen werden kann.
Berichte über 25 bis 50 Operationen geben nicht die Komplikationsdichte großer
Serien wieder. Ein sehr guter initialer Gewichtsverlust bei einfacher Handhabbarkeit
kann zur Euphorie verleiten. Dementsprechend häufen sich Mitteilungen über
kurzzeitige Ergebnisse. Langfristig muss man mit einer Anpassung der
Ernährungsweise und/oder eine Schlauchdehnung rechnen. Diese sind praktisch
schon beobachtet worden und durch Reoperationen korrigiert worden: a) Nachresektion oder b) Umwandlung in einen
Magen-Bypass Die 6-Jahresergebnisse unserer Klinik werden in OBESITY SURGERY
(Oktober 2007) veröffentlicht. Die Vorteile des Verfahrens
sind: a)einfache
Durchführbarkeit b)starke
Restriktion bei fast normale Magenfunktion ohne Einschränkung für bestimmte
Nahrungsmittel c)Ghrelin-Areal entfernt mit reduziertem
Hungergefühl d)Kein Dumping
(Pylorus erhalten) e)Ohne
intestinalen Bypass kein Risiko für intestinale Obstruktion, Anämie, Osteoporose,
Eiweißmangel, Vitamin-Defizite. f)Effektiv als 1. Stufe für Patienten mit
BMI>55 kg/m2. g)Patienten mit
Crohn-Erkrankung oder anderen Risikofaktoren bei einer intestinalen
Diversion. Die Nachteile
sind: a)potentieller
Wiederanstieg des Gewichts (betrifft außer BPD alle
Verfahren) b)Zucker,
hochkalorische Getränke, Eiskrem … alles wird vertragen. c)Nicht reversibel – Magen ist
entfernt d)Stapler-Komplikationen (Leckagen, Fisteln) sind möglich e)bei einer
Zweit-Schritt-Therapie bleiben eine Reihe von Patienten
fern.
Impuls der Woche
Die beste Arznei für den Menschen ist der Mensch. . . .mehr »
