Entstehung der Refluxkrankheit der SpeiseröhreDie Speiseröhre tritt durch eine natürliche Öffnung ("Hiatus") im Zwerchfell in den Bauchraum, wo sie unmittelbar in den Magen übergeht. Diese Übergangsstelle ist besonders geschützt gegen Säurerückfluß aus dem Magen, da die Speiseröhrenschleimhaut durch Magensäure veräzt werden kann. Der Körper besitzt hierzu einen "Rückschlagventil- mechanismus", der die Speiseröhre gegen den Rückfluß von Magensäure schützt. Dieser besteht aus einem eigenen Schließmuskelapparat am Mageneingang. Wenn dieser Mechanismus defekt ist, kann es zum Rückfluß von Säure in die Speiseröhre kommen, die auf Dauer zu einer Speise- röhrenentzündung führt ("Reflux-Krankheit"). Wie kommt es dazu?: Häufig liegt die Ursache in einem starken Druckanstieg im Bauchraum beim Heben schwerer Lasten oder bei Frauen am Ende einer Schwangerschaft. Hierdurch entsteht der "Zwerchfellbruch" (5). Dieser führt zu dem Defekt des Rückschlagventilmechanismus: Die Speiseröhre kann sich entzünden ("Refluxösophagitis"): Diese Erkrankung ist mit Abstand die häufigste Speiseröhrenerkrankung und wird von vielen Patienten über Jahre nicht bemerkt oder unterbewertet ( "ich habe ja nur Sodbrennen").Bei einer über Jahre unsachgemäß behandelten Refluxösophagitis besteht jedoch bei ca. 10% aller Patienten die Gefahr, daß durch die ständigen Entzündungs- und Reparaturvor- gänge in der Speiseröhre eine minderwertige Spezialschleimhaut entsteht ("Barrett- Epithel"). Von diesen Patienten entwickeln wiederum ca. 10% nach mehreren Jahren einen Speiseröhrenkrebs.
Konservative Behandlung
Seit ca. 10 Jahren sind weltweit völlig neuartige und sehr wirkungsvolle Medikamente in die Behandlung eingeführt. Diese werden „Protonenpumpenblocker" genannt, da sie direkt die Säureproduktion ( = „Protonenpumpe") des Magens blockieren. Bei allen weltweit durchgeführten Untersuchungen waren diese Medikamente den bisherigen Medikamenten deutlich überlegen. Erstaunlich ist hierbei die sehr gute Verträglichkeit und sehr geringe Nebenwirkungsrate: Der Trick dabei ist, daß diese Medikamente nur in sehr saurem Milieu aktiv werden und dort ihre Wirkung entfalten: Dies ist nur im Magen selbst gegeben. Hierbei genügt 1 Tablette am Tag, eine halbe Stunde vor dem Frühstück oder eine halbe Stunde vor dem Abendessen eingenommen. Ca. 90% aller Patienten sind unter der Behandlung bereits nach 3 Tagen beschwerdefrei. Zur Dauerbehandlung (ca. ab der 3. Woche) hat sich bei vielen Patienten ( „leichte Fälle") die Gabe einer Tablette nur noch jeden 2. Tag bewährt; dies sollte zwischen Arzt und Patient individuell entschieden werden ( je nach Beschwerden ). Bei einem relativ hohen Prozentsatz von Patienten (ca. 60%) genügt als Dauer- medikation sogar die Gabe eines sogenannten „H2-Blockers", einer etwas schwä- cheren, aber seit über 20 Jahren bewährten Wirkstoffgruppe (z.B. Ranitidin, 300mg einmal abends gegen 22.00 Uhr).
Laparoskopische Fundoplication nach Nissen ("Anti-Refluxoperation")
Durch die rasante Weiterentwicklung von neuen chirurgischen Techniken steht uns
zudem seit einigen Jahren die „laparoskopische Fundoplikatio" zur Verfügung:
Dies ist eine vom Prinzip her altbewährte Methode der Manschettenbildung um den
Mageneingang, die jetzt Patienten-schonend mit der neuen „Knopflochtechnik"
(=Laparoskopie) durchgeführt wird. Die operative Methode wird vor allem jungen
Patienten empfohlen, um eine jahrzehnte- lange Tabletteneinnahme zu vermeiden.
Hierbei ist diese gegen das OP-Risiko abzuwägen. Laparoskopische
Fundoplikatio nach Nissen ("Floppy"-Nissen)Voraussetzung für diese Technik
ist eine normale Bodymotilität des Ösophagus in der Manometrie.Der Eingriff wird
in Allgemeinnarkose durchgeführt. Der Patient wird in der
Anti-Trendelenburg-Positon gelagert. Nach Anlegen eines Pneumoperitoneums mit
einer Verres Nadel wird zuerst ein 10 mm Trokar für die Optik in der Medianlinie
ca. 5 cm oberhalb des Nabels gesetzt. Die weiteren Trokare werden jeweils einer
subxyphoidal in der Medianen und am Rippenbogenrand links, sowie rechts unter
dem Rippenbogenrand in der Medioclavicularlinie für den Leberretraktor und links
in Nabelhöhe in der Medioclarvicularlinie gesetzt. Die optimale Position für den
Chirurgen ist zwischen den Beinen des Patienten.Der linke Leberlappen wird
hochgehoben und der Magen mit einer Babcock-Klemme nach distal und links
gezogen. Dadurch wird die Pars flaccida des kleinen Netzes gespannt und kann bis
an den freien Rand des rechten Zwerchfellschenkels inzidiert werden. Bei diesem
Schritt ist es wichtig, an eine aberrante Arteria hepatica zu denken. In
weiterer Folge wird schrittweise der rechte Zwerchfellschenkel, die hintere
Kommissur und der dorsale Anteil des linken Zwerchfellschenkels sowie
anschließend die vordere Kommissur bis zur Freilegung der gesamten Zirkumferenz
des Ösophagus freipräpariert.Jetzt kann der Ösophagus bis weit intrathorakal
stumpf mobilisiert und so der untere Ösophagussphinkter nach intraabdominal
gebracht werden. Bei diesem Schritt wird auch der hintere Nervus vagus
dargestellt und vom Ösophagus abgeschoben. Ein großes Fenster zwischen der
Hinderwand des Ösophagus, der Magenwand und des hinteren N. vagus wird gebildet.
Die Zwerchfellschenkel werden mit ein bis drei nichtresorbierbaren Nähten vor
dem N. vagus adaptiert.Um ein lockeres Fundoplikat ohne Zug zu garantieren,
werden die Aa. und Vv. gastricae breves der großen Kurvatur auf einer Länge von
ca. 15 cm unterhalb des Hiss"schen Winkel disseziert. Die Dissektion erfolgt mit
Schere und Clip oder mit einem Ultraschalldissektor (Harmonic Skalpell). Der
mobilisierte Fundus wird mit einer unter dem Ösophagus durchgeführten
Babcock-Klemme etwa 5 cm unterhalb des His"schen Winkels an der Insertionsstelle
der Gefäße gefaßt und nach rechts gezogen. Mit einer zweiten Babcock-Klemme wird
der linke Anteil des Fundus ebenfalls an der Insertionsstelle der Gefäße gefaßt
und jetzt ein sogenanntes *"shoeshine Manöver") durchgeführt. Shoeshine Manöver
heißt, den Fundus wie beim Polieren von Schuhen hinter dem Ösophagus locker hin
und herziehen und damit die richtige Lage des Fundus und die Länge des
mobilisierten Fundus zu überprüfen. Eine lockere 360° Manschette um den
abdominellen Anteil des Ösophagus wird mit einem U-Stich mit nicht
resorbierbaren Nahtmaterial gebildet: linker Fundusanteil, Ösophagus, rechter
Fundusanteil und retour. Dabei muß darauf geachtet werden, daß die Stiche am
Ösophagus auf der rechten Seite (links vom N. Vagus anterior) liegen und nicht
transmural gestochen werden. Jeweils eine Naht wird proximal und distal zum
Adaptieren der Fundusanteile gesetzt.Eine 2-3 cm hohe, lockere Manschette reicht
aus, Reflux zu verhindern.
Laparoskopische Semifundoplikatio nach Toupet
lap. Semifundoplikatio Seit Januar 2001 führen wir in unserer Abteilung mit dem Chefarztwechsel die laparoskopische Fundoplikatio durch. Prof. Weiner selbst führt diese seit 1993 durch. Er hat die Operationstechnik von Dr. B. Dallemagne (Liege/Belgien) erlernt. Im Laufe der Zeit haben sich die Indikation zur Operation und die Operationstechnik standardisiert. Indiziert ist die Operation bei Patienten, die eine seit 6 Monaten bestehende zweit- bis drittgradige Refluxoesophagitis bei Hiatushernie vorweisen, die trotz medikamentöser Therapie nicht abheilt. Die Operation wird in Rückenlage durchgeführt. Die Kamera wird 3 Querfinger oberhalb des Nabels median eingeführt (a), in Höhe dieses Zuganges werden lateral rechts und links je ein weiterer 10-mm-Zugang geschaffen, ein 12 mm Zugang auf der Linie zwischen der linken Inzision und der Nabelinzision. Der 5. Zugang erfolgt am rechten Rippenbogen (c) hierüber wird ein Fächer eingebracht, mit dem der linke Leberlappen gehalten wird.Die Präparation beginnt zunächst nach Fassen und Strecken des Magens ventral der Speiseröhre. Die Zwerchfellschenkel werden bds. dargestellt und die Speiseröhre nach links oben gehalten, um ein Fenster dorsal der Speiseröhre zu schaffen. Nach kompletter Darstellung der Zwerchfellschenkel wird die Lücke dorsal der Speiseröhre durch eine hintere Pfeilernaht verkleinert. Anschließend wird der Magenfundus gefaßt, hinter der Speiseröhre hergeführt und mit zwei Nähten rechts an die Speiseröhre sowie an den rechten Zwerchfellschenkel fixiert. Eine komplette Fundusmanschette hat sich unserer Meinung nach insbesondere bei gestörter Oesophagusmotilität nicht bewährt. Intraoperativ wird die Passage durch Legen einer dicken Magensonde überprüft. Drainagen sind nicht erforderlich. Die Entlassung der Patienten kann bereits nach wenigen Tagen erfolgen. Durch die Einführung der laparoskopischen Fundoplikatio ist die Operationsrate bei uns deutlich gestiegen, da durch kurze Liegezeiten, geringe postoperative Schmerzen sowie der Wegfall der medikamentösen Dauertherapie eine hohe Akzeptanz vorliegt. (60-100 Operationen pro Jahr.) Der wesentliche Unterschied zur Nissen Fundoplikatio besteht in einer nicht vollständigen (270°) Manschette. Indikation für dieses Vorgehen ist eine herabgesetzte Kontraktion des Ösophagus und/oder eine abnormale Progression der Bodymotilität. Die 270° Manschette soll den erhöhten "Outflow" Widerstand der kompletten Manschette und damit einer Dysphagie vorbeugen. Bis zur Mobilisation und dem Durchziehen des Fundus hinter dem Ösophagus entspricht der Eingriff dem des "floppy"-Nissen. Der rechte Fundusanteil wird allerdings mit 3 Nähten am rechten Zwerchfellschenkel fixiert und mit weiteren 3 Nähten am rechten Ösophagus adaptiert. Der linke Fundus wird mit 3 Nähten am linken Ösophagus unter Schonung des vorderen Vagusastes adaptiert, so daß sich eine 270° Manschette ergibt.
